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フリーＦＡＸ番号 ０１２０ー２８１７８３
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シンプロポリス専用お申込フォーム
＊メールがない方は必ず電話番号とＦＡＸ番号をご記入ください。
＊ 折り返し確認メールかＦＡＸを送ります。
| お 申 込 者 |
（ふりがな） お名前 |
|
| ご住所 | 〒 | |
| 電話番号 | ー − | |
| 電子メール | ＠ | |
| FAX番号 |
＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞
| お 届 先 |
（ふりがな） お名前 |
|
| ご住所 | 〒 | |
| 電話番号 | ー − | |
| のし（必要な方のみ） | （ ）例：お礼/山本 |
●シンプロポリス価格表 （配達料・代引手数料・消費税込みの価格です）どちらか○をお願いします。
| 注文本数 | 1本 | 1本 8,000円 | 本 | 合計 円 |
| 2本 | １本 15,600円(1本7,800円） | セット | 合計 円 | |
| ３本セット | 22,500円(1本7,500円） | セット | 合計 円 | |
| ５本セット | 35,000円(1本7,000円) | セット | 合計 円 | |
| 10本セット | 65,000円（１本6,500円） | セット | 合計 円 |
●代金支払方法 （ご希望の番号に○をおつけください）
| １ | 代金引換 | 一番お届けが早いのでお勧めです。 | 注文日か翌日発送 |
| ２ | 銀行振込 | 西日本シティ銀行 天神支店 普通１６３５４２９ | ご入金確認後発送 |
| ３ | 銀行振込 | ジャパンネット銀行 本店営業部001 普通１７２０１９２ ユ）ノビア |
ご入金確認後発送 |
| ４ | 郵便貯金口座 | 記号17460 番号88830221 貯金口座名 有限会社 ノビア | ご入金確認後発送 |
その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入下さい。